Приложение № 4
к Порядку представления работодателями информации и сведений, предусмотренных пунктами 2, 3 статьи 25 Закона Российской Федерации  «О занятости населения в Российской Федерации»,  в органы службы занятости населения Смоленской области

Форма	

ИНФОРМАЦИЯ
о созданных или выделенных рабочих местах
для трудоустройства инвалидов в соответствии
с установленной квотой для приема на работу инвалидов,
включая информацию о локальных нормативных актах,
содержащих сведения о данных рабочих местах, выполнении
квоты для приема на работу инвалидов, информация, необходимая для осуществления деятельности по профессиональной реабилитации и содействию занятости инвалидов
за _________________________ 20 _______ г.
(отчетный месяц)

Представлена  ____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________________________________________________________________ 

1.	Среднесписочная численность работников организации (индивидуального предпринимателя) (всего) (чел.)		
1.1.	В том числе в структурном(ых) подразделении(ях) вне территории Смоленской области (место нахождения)  (чел.)		
1.2.	Количество работников, условия труда которых отнесены к вредным и (или) опасным условиям труда по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда или результатам специальной оценки условий труда (чел.)		
1.3.	Среднесписочная численность работников организации (индивидуального предпринимателя) для расчета квоты (пункт 1 минус подпункты 1.1 и 1.2)  (чел.)		
1.4.	Количество работающих в организации (у индивидуального предпринимателя) инвалидов (чел.)		
2.	Установленная квота (2 % среднесписочной численности работников - для работодателей, численность работников которых составляет не менее чем 35 чел. и не более чем 100 чел.; 3 % среднесписочной численности работников - для работодателей, численность работников которых превышает  100 чел.) (ед.)		
	из них специальных рабочих мест (ед.)* 		
3.	Численность инвалидов, работающих на квотируемых рабочих местах (чел.)		
	из них на специальных рабочих местах (чел.)		
4.	Количество свободных (вакантных) рабочих мест, созданных (выделенных) в счет квоты для трудоустройства инвалидов, заявленных в органы службы занятости (дата представления информации, количество рабочих мест (ед.)		
	из них специальных рабочих мест (ед.)		
5.	Количество рабочих мест, предполагаемых к выделению (созданию) для трудоустройства инвалидов дополнительно к установленной квоте (ед.)		
	из них со специальных рабочих мест (ед.)		
Раздел I. Информация о локальных нормативных актах, содержащих сведения о созданных или выделенных рабочих местах для трудоустройства инвалидов в соответствии с установленной квотой для приема на работу инвалидов 	
Наименование локального нормативного акта		
Номер и дата принятия локального нормативного акта		
Количество рабочих мест, созданных (выделенных) для трудоустройства инвалидов в соответствии с локальным нормативным актом (ед.)		
из них специальных рабочих мест (ед.)		
Раздел II. Информация, необходимая для осуществления деятельности по профессиональной реабилитации и содействию занятости инвалидов	
1.	Создана инфраструктура, необходимая для беспрепятственного доступа инвалидов к рабочим местам  (да/нет):		
	инвалидов, передвигающихся на креслах-колясках		
	инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата		
	инвалидов с нарушениями зрения		
	инвалидов с нарушениями слуха		
	инвалидов с нарушениями умственного развития		
2.	При необходимости осуществляется сопровождение при содействии занятости инвалида (да/нет)		
3.	При необходимости предоставляется помощь наставника (да/нет)		
_____________________________
* В соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 13 ноября 2009 г. № 706 «Об установлении минимального количества специальных рабочих мест для трудоустройства инвалидов».

Исполнитель _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
e-mail: (при наличии) __________________________________________________________________
контактный телефон, факс _____________________________________________________________

Работодатель (его представитель)  _______________________________________________________
                                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
                                      Заполняется сотрудником центра занятости населения:
Дата представления информации  «_____» _________________ 20______ года

Специалист центра занятости населения, 
принявший информацию _____________________________________________  _________________
                                                                                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                     (подпись)